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尿路上皮がん(にょうろじょうひがん)

尿路上皮がんとは

  1. 尿路上皮がんとは

    腎臓でつくられた尿を膀胱へと運ぶ通り道を腎盂・尿管と言い、膀胱は尿を一時的に貯留する袋状の臓器です。これらの臓器の内腔は移行上皮という粘膜で覆われています。この粘膜から発生した悪性腫瘍を総称して尿路上皮がんと言います。腎盂・尿管・膀胱にそれぞれ単発で発生するほか、それぞれ同時に多発生することがあります。また再発を繰り返すことが多いという特徴を持っています。

  2. 疫学

    男女比は 2~3 : 1 と男性に多くみられます。好発年齢は 60 歳以降で、50 歳以上が全体の約 90% を占めます。膀胱がんに比較して腎盂・尿管がんは少なく、特に尿管がんはまれで腎盂がんの約 1/4 とされています。

  3. 原因

    尿路上皮がん発生の明らかな要因として喫煙が知られています。ナフチルアミン、ベンジジン、アミノビフェニル、ニトロビフェンなどの化学物質の職業的な曝露も尿路上皮がん発生の要因とされています。食生活においては現時点でははっきりと相関を示すものはありません。

I 腎盂・尿管がん

(1) 症状

多くの方は肉眼的な血尿で発見されたり、尿の流れが悪くなって、腎臓がはれて(水腎症といいます)背中が痛くなって見つかったりします。

(2) 診断

  • (a) CT ウログラフィー :

    CT の際に造影剤を使用し腎盂・尿管を描出する方法で、以前の経静脈性腎盂造影検査より診断価値が高いとされています。しかし CT の機種によっては撮影できません。被ばく量も以前の経静脈性腎盂造影より多いことが欠点です。腎機能の悪い方は施行できません。

  • (b) MRI :

    ヨード造影剤アレルギーで CT 検査ができない場合に代わりに行う検査です。

  • (c) 経静脈性腎盂造影 :

    造影剤を注射して、15 分間ほどで 4 枚ほどの腹部のレントゲン写真を撮る検査です。腎盂・尿管腫瘍の存在、部位などを検査します。(a) の CT ウログラフィーより診断価値が低く行われなくなっています。腎機能の悪い方は施行できません。

  • (d) 膀胱鏡 :

    合併することがある膀胱がん有無を確認します。

  • (e) 尿細胞診 :

    尿中に剥離したがん細胞の有無を調べる検査です。患者さんが排尿した尿や膀胱鏡の際の洗浄液で検査します。陽性の場合は尿路上皮がんの可能性が高いですが、尿路上皮がんがあっても尿中にがん細胞が出ないこともあります。

  • (f) 逆行性腎盂造影 :

    この検査は尿道の出口から、細い管を腎盂・尿管腫瘍の近辺にまで進め、造影剤を注入し、腫瘍の正確な存在、部位の診断を行います。同時に腫瘍近辺で尿を採取して、細胞診検査を施行することで診断に有用です。CT ウログラフィーや MRI にて診断されない場合や施行できない場合にも有用な検査です。カテーテルを挿入する際に痛みを伴う欠点があります。

  • (g) 尿管鏡検査 :

    直接腫瘍を観察したり、組織を採取して確定診断することが可能ですが、陽性率は高くなく、他の検査の結果を参考に総合的に最終診断を行います。入院、麻酔が必要となるのが欠点です。

(3) 治療

腎盂・尿管腫瘍の治療は手術療法が主体です。近年は腹腔鏡手術が多く行われ、開放手術に比べ、出血量、術後の痛み、入院期間などで良好な成績が得られています。

  • (a) 腎盂尿管に限局する早期のがん(表在がん)の場合

    腫瘍だけを切除しても、同じ尿管の下流部を残すと、残った尿管にがんが発生しやすいこと、また対側にはがんがほとんど発生しないことを考慮して、がんが発生した片側の腎臓、尿管、さらには膀胱壁の一部も含めた腎尿管全摘、膀胱部分切除を施行するのが一般的な手術方法です。尿管のがんでは、ときに腎臓を摘出せず、尿管の部分切除が行われることがあります。また腎機能の低下した方や、非常に早期で再発の可能性が低いと判断される方に対しては、なるべく腎臓を残すように内視鏡手術も行われます。これらの腎臓を温存する手術の成績も良好とされていますが、再発、進行の危険性を理解したうえで選択される手術法といえます。

  • (b) 腎盂尿管に限局するものの、少し進行している(浸潤がん)の場合

    (a) の方法で腎・尿管及び膀胱の一部を切除し、周囲のリンパ節も合わせて切除します。がんが腎盂尿管壁に浸潤している場合には、術前あるいは術後に、抗癌剤や放射線を追加することがあります。

  • (c) 転移のある場合

    手術は行わず、抗癌剤による化学療法を行います。(化学療法の項参照)

(4) 予後

手術後は定期的な CT 検査による局所の再発や転移の発生、反対側の腎盂・尿管での再発の評価と膀胱鏡検査や尿細胞診による膀胱内での再発の評価が必要です。一般的に、腎盂・尿管がんの予後は不良といわれていますが、表在がんであった場合の予後は良好で 5 年生存率は 90~100% 程度です。浸潤がんであった場合の予後は、5 年生存率で 10~40% です。転移がある浸潤性腎盂・尿管がんの場合はさらに不良です。

II 膀胱がん

(1) 症状

  • (a) 血尿 :

    膀胱がんのみつかる契機となる症状の中で最も多く見られます。肉眼的に見て分かる肉眼的血尿、肉眼的には分からなくても検尿にて判明する顕微鏡的血尿のどちらの場合も見られます。血尿が強い場合は膀胱内の血液が固まって尿が出なくなることや(膀胱タンポナーデ)、貧血を来たすこともあります。特に無症候性肉眼的血尿は、最も頻度の高い症状です。

  • (b) 膀胱刺激症状(頻尿、排尿時痛) :

    膀胱炎のようにトイレが近くなることや、排尿時に痛みをともなうことがあります。これらの膀胱刺激症状は膀胱がん症例の 1/3 に認められるとされています。

(2) 診断

  • (a) 膀胱鏡検査 :

    膀胱がんの診断において、最も確実性の高い検査です。内視鏡(ファイバースコープ)を尿道から膀胱内に挿入し、膀胱内を観察します。男性は時に痛みをともなう場合があります。しかし、平坦な腫瘍(上皮内癌)では、発赤のみで認められることが多く、後述の尿細胞診の結果を含め総合的に判断する必要があります。

  • (c) 尿細胞診 :

    尿中に剥離したがん細胞の有無を調べる検査です。患者さんが排尿した尿で検査できるため、負担の少ない検査ですが、膀胱がんがあっても尿中にがん細胞が出なければ異常がみつかりません。

  • (d) 超音波検査 :

    痛みのない検査です。ある程度の大きさになると、超音波検査でも診断できますが、小さながんや、腫瘍の場所によって診断できないことがあります。

  • (e) CT, MRI :

    転移の有無やがんの浸潤の程度など、がんの進行を調べるのに有効です。

(3) 治療

  • (a) 外科的治療(手術) :

    膀胱がんの外科的治療は主に、内視鏡で膀胱内を観察しながらがんを電気メスにて切除する方法(経尿道的膀胱腫瘍切除術)と、膀胱を摘出する方法(膀胱全摘除術)が行われます。

    • ⅰ) 経尿道的膀胱腫瘍切除術 (TUR-Bt)

      内視鏡を尿道から膀胱内に挿入し、膀胱内を潅流液で満たしながら、ループ状の電気メスで腫瘍を切除する方法です。通常は腫瘍の深達度を評価することが目的で、診断と治療を兼ねてほぼ全例に行われます。

    • ⅱ) 膀胱全摘除術

      経尿道的膀胱腫瘍切除術にて筋層内に腫瘍が浸潤していると診断された場合(進行例)の標準治療です。膀胱を摘出し、男性の場合は前立腺、精嚢、女性の場合は子宮をいっしょに摘出します。また尿道を摘除することもあります。男性の場合は、前立腺、精嚢を摘出するため術後射精ができなくなり、勃起障害も術後多く見られます。膀胱摘出後は膀胱の代わりとなる尿路の再建が必要になります。

  • (b) 放射線療法 :

    基本的には浸潤がんに用いられ、手術が行えない場合や、膀胱を温存する目的で選択され、後述の化学療法(全身化学療法、動注化学療法)との併用が主に行われています。近年は一部の例で良好な成績が報告されています。皮膚障害、直腸障害、萎縮膀胱などの副作用が見られることがあります。

  • (c) 化学療法(抗がん剤による治療) :

    主に転移のある進行したがんに行われますが、手術を行う場合でも術後の再発や転移の予防に術前または術後に行われることがあります。通常は 2 種類以上の抗がん剤を組み合わせて行います。(化学療法の項参照)

  • (d) 膀胱内注入療法 :

    BCG や抗がん剤を膀胱内に注入して治療します。上皮内がんや、表在がんの多発例などに用いられます。また、経尿道的膀胱腫瘍切除術後の再発予防として用いられることがあります。

(4) 予後

表在がんであった場合の予後は良好で 5 年生存率は 95% 程度です。しかし深達度や異型度、上皮内癌の併発、腫瘍数、再発の有無などから判断し、高リスクと判断されれば膀胱全摘除術が必要となります。浸潤がんであった場合の予後は、5 年生存率で 35-75% です。また術前に化学療法を行うことによって生存率の向上が認められています。近年手術によらない膀胱温存治療の良好な成績が報告されていますが、比較的深達度が低く大きさの小さいものが対象となっています。膀胱浸潤や転移がある浸潤がんの場合は予後不良です。

(5) 尿路変向

膀胱全摘除術を行う場合は膀胱の代わりとなる尿路の再建(尿路変向)が必要になります。尿路変向には以下のような方法があります。

  • (a) 回腸導管造設術

    回腸を一部遊離してそこに左右の尿管を植え、回腸を皮膚に出してそこから尿を排出する方法です。回腸が皮膚にでた部分をストーマといい、尿を貯める袋(パウチ)を貼って、定期的に交換する必要があります。最も一般的に行われている標準的方法です。

  • (b) 新膀胱造設術

    腸を一部遊離して、摘出した膀胱のかわりに腸で新しい膀胱を作成します。術前のように尿道から排尿、またはカテーテルで導尿する方法と、腹壁に新しい排出路を作成し尿がたまるとカテーテルで導尿して尿を排出する方法があります。前者は男性で前立腺部にがんの無い場合、女性で膀胱の出口にがんが無い場合などに適応となりますが、手術操作が複雑となるため、手術時間が長くなる、合併症がやや多くなるなどの欠点があります。

  • (c) 尿管皮膚瘻造設術

    尿管を直接皮膚に出して、そこから尿を排出させる方法です。尿管が皮膚に出ている部分はストーマといい、尿を貯める袋(パウチ)を貼って定期的に交換する必要があります。腸を利用する必要がなく、身体の負担が最も少ない方法ですが、尿管の出口が狭くなりやすいなどの問題点もあります。

III 尿路上皮がんの化学療法

転移のある進行した尿路上皮がん(膀胱・腎盂・尿管がん)は化学療法の対象になります。通常、数種類の抗がん剤を併用します。GC 療法(ゲムシタビン、シスプラチン)および M-VAC 療法(メソトレキセート、ビンブラスチン、アドリアマイシン、シスプラチンの 4 剤を用いた点滴治療)が、現在尿路上皮がんの治療に保険適応のある化学療法です。近年は副作用が比較的少ないことから GC 療法が多く行われています。また、転移がないがんでも、手術後に再発や転移の可能性が高いと考えられる場合には、その予防を目的に手術前、あるいは手術後に化学療法を追加する場合があります。治療期間は 1~3 ヶ月、あるいはそれ以上かかります。入院での治療が原則ですが、施設によっては外来通院での治療も可能となっています。

抗がん剤による副作用は、用いる抗がん剤の種類によって異なり、発現頻度・程度にも個人差があります。副作用は自分でわかる自覚的なものと、検査などによってわかる他覚的なものがあります。自覚的な副作用には、吐き気・嘔吐、食欲不振、口内炎、全身倦怠感、手足のしびれ、脱毛などがあります。他覚的な副作用には、骨髄抑制(白血球減少、血小板減少、貧血)、肝機能障害、腎機能障害、心機能障害、呼吸機能障害などがあります。その他、予期せぬ重篤な副作用があらわれ、まれに命にかかわることもあります。

主に抗がん剤の投与日から数日間続く吐き気・嘔吐に対しては、吐き気止めの薬を点滴や内服します。白血球減少が高度になった場合、感染症の合併を防ぐため、白血球増殖因子 (G-CSF) と呼ばれる白血球を増やす薬を注射します。貧血、血小板減少が高度な場合には輸血を行うこともあります。脱毛、末梢神経障害に対する効果的な治療法はいまだ開発されておりません。これらの副作用の大半は一時的なものですが、末梢神経障害など長く続くものもあります。

更新履歴

  • 2014年09月25日 改定