胃癌の治療方針

胃癌は、胃の最も内側の層にある粘膜から発生します。原因としては、いろいろなものが報告されていますが、胃・十二指腸潰瘍の原因にもなるピロリ菌が住みついていることも原因とされています。胃の内側から癌が発生してくるので、多くの場合、胃の内側から観察すると早期に発見することができます。バリウムによるＸ線検査や内視鏡検査で胃の内部の異常な凹凸や色調の変化などで捕らえることができます。

胃癌は、発生した後、大きくなるにしたがって、胃の壁の中に深く広がっていくとともに、癌細胞がリンパの流れに乗ってリンパ節転移をしたり、血管の中に入って血行性転移をしたり、胃の壁の外側まで深く広がった後に、腹腔内に癌細胞がばら撒かれたり（腹膜播種性転移）する特徴があります。

胃癌と診断された後には、各種精密検査により、これら癌の深さ（深達度）、リンパ節転移状況、血行性転移や腹膜播種性転移の有無を調べ、胃癌の進み具合（病期、ステージ）を決定します。このステージによって胃癌の標準的な治療方針は決定します。これらに加えて、患者様の全身状態（年齢、日常の活動度、栄養状態、各種並存疾患など、治療に影響を与える危険因子）を勘案して最終的な治療方針は決定されます。

消化器の癌の中で、胃癌は大腸癌とならんで治りやすい癌のひとつです。Ｘ線検査や内視鏡検査の診断レベルが向上して、早期の胃癌がたくさん見つかるようになったことと、手術が安全にできるようになったからです。抗癌剤を用いた治療も進んできており、手術などで治せない場合や再発した胃癌の治療に成果を上げつつあります。早期の胃癌が増えたので、進行胃癌に対する手術とは違った、患者様にとって負担や障害の少ない手術法が工夫されて行われています。

内視鏡的治療

リンパ節転移がないと考えられる早期胃癌に対しては、内視鏡治療が選択できます。このような病変としては、胃の粘膜に限局した、2cm以下の分化型癌（顕微鏡で見て、胃の正常の粘膜によく似た固まりをつくる癌）であれば、今までの経験から、胃癌がリンパ節に転移することはほとんどないので内視鏡で治療します。ただし、内視鏡で切除した場合、術前の診断よりも深く広がっていた場合や、血管やリンパ管に入り込んでいた場合には、リンパ節に転移している可能性が高くなりますので、手術を追加しています。

2cm以下でも内視鏡での切除が困難な部位に場所にあるなど、技術的に難しい場合には手術になることがあります。また、2cmより大きくても高齢の方や手術のできない方の場合には内視鏡で治療する場合もあります。

手術

１）切除範囲

通常の胃癌の手術では、胃の出口の方の2/3を切除します。これを幽門側胃切除といいますが、胃癌が胃の入り口に近い場合には入り口寄りの胃を切除する噴門側胃切除を行うこともあります。病変の広がりによっては胃を全部切除する胃全摘を行うこともあります。

最近では小さな胃癌が増加してきましたので、さらに小さな範囲で楔状に胃を切除したり、分節切除といって胃の中間部分を中抜きにするような切除や、出口の筋肉を残す手術（幽門保存胃切除）も試みています。

２）リンパ節郭清

リンパ管に入った癌細胞は、リンパ管を通って胃のすぐ近くのリンパ節に流れ込んでそこに止まります。そこで癌細胞が増えるとリンパ節転移ができあがることになります。さらに進むとより遠いリンパ節に次々に転移していくことになります。ある程度進行した胃癌では、近くのリンパ節に癌細胞が転移している可能性が高いため、胃癌の手術では胃を切り取るだけでなく、近くのリンパ節や少し離れた部位のリンパ節を予防的に取ることが行われます（リンパ節郭清）。

当科では、早期胃癌に対してはセンチネルリンパ節生検を行っています。これは手術室で全身麻酔がかかった後に胃内視鏡を行い、病変の周囲の粘膜下に青い色素を注入します。この色素は病変の領域のリンパ管に入り、胃の近くの所属リンパ節が青く染まります。通常、いくつかのリンパ節が染まってきます。開腹時に青く染まったリンパ節をすべて取り出し、手術中に病理の検査を行い、リンパ節転移の有無を調べます。このリンパ節に転移が見られなかった場合にはリンパ節転移はないものと判断してリンパ節郭清の範囲を安全に縮小します。転移がみられた場合にはリンパ節郭清の範囲は縮小せず、標準的な郭清を行います。

３）再建

胃を切除した後には、食事が通るように消化管を再建します。これには各種の方法がありますが、切除範囲や年齢、栄養状態などを勘案して決定します。

４）手術の合併症

手術そのものによる合併症には、出血や縫合不全（消化管を縫合した部分の治りが不完全で消化液がもれる）、あるいは術後の肺炎や膵液瘻（膵臓についた傷から膵液が漏れ出ること）、腸閉塞などがあります。しかし、その頻度は決して高いものではありません。

５）後遺症

• A）腸閉塞：　食べ物の流れが閉ざされて、便やガスが出なくなってしまうことです。手術した後、おなかの中で腸があちこちにくっつく（癒着）ことがあります。そして腸が急に曲がったり、狭くなってしまうことがあります。そこに食べ物がつまると、便もガスも出なくなります。また、時には腸がねじれて、腸の流れが閉ざされてしまうこともあります。しばらく食事を止めると治ることが多いのですが、時には癒着を剥がしたり、ねじれを治す手術が必要なことがあります。
• B）ダンピング症候群：　胃を切除すると、食物が急に腸に流れ込む状態になります。そのために起きる不愉快な症状がダンピング症候群です。冷や汗がでたり、脈が速くなったり、動悸がしたり、体がだるくなったりします。食後30分以内に起きることが多いのですが、食後2-3時間して起きてくるダンピング症状があります。血液中の糖分が低くなるために起こる、頭痛、汗が出る、脈拍が多くなる、めまい、脱力感などの症状です。糖分の多い内容が腸に入り、急に血糖が上がり、それを下げようとしてインシュリンが出て、逆に血液の糖分が下がりすぎるために起こることです。このような場合、糖分を上げるために、あめ玉や氷砂糖をなめたり、甘い飲み物を飲んだりしてください。
• C）貧血：　胃を切除すると貧血が起きることがあります。鉄分やビタミンB12が吸収されにくくなり不足して起こってきます。胃全摘や切除範囲が大きな場合には発生率が高く、術後数年してから起きますので、定期的に血液検査をして、不足していれば補給しなければなりません。
• D）骨の異常：　胃の手術をするとカルシウムの吸収が悪くなります。骨のカルシウムが減少して骨が弱くなり、骨折することもあります。術後は努めて乳製品を採って、カルシウムの補給に気をつけましょう。
• E）逆流性食道炎：　術後に苦い水が上がってきたり、胸焼けなどの症状が見られることがあります。これは胃の入り口（噴門）の逆流防止の機能が損なわれたために起こります。特に胃全摘や噴門側胃切除の術後に多くみられます。上半身を高くして寝るとか、粘膜保護剤、制酸剤、酵素阻害剤など様々な薬が投与されます。
• F）術後胆石症：　胆嚢は肝臓でできた胆汁をためたり濃縮したりしますが、食べ物が十二指腸に流れてきたときに、ためていた胆汁を出して消化を助けます。胃の手術では、胆嚢にいく神経や血管が切れることがあります。そのために胆嚢の動きが悪くなり、胆嚢に炎症を起こしたり結石ができることがあります。無症状の場合がほとんどですが、まれに手術が必要なこともあいます。リンパ節を郭清して、胆嚢への神経や血管が完全に切られた時には予防的に胆嚢を切除することもあります。

６）食事療法

胃の手術の後は、食事のとり方が問題になります。

基本的には、胃の役割を口ですること、ゆっくりと食べること、手術の前よりも少なめに栄養のあるものを食べること、食べたあとすぐに横にならないこと、水分をとることなどです。

化学療法

１．術後補助化学療法

再発を予防するための抗癌剤の役割は必ずしも明らかにはなっていません。現在、臨床研究が行われています。

２．切除不能例や再発時の化学療法

胃癌に効果のある抗癌剤はありますが、薬だけで完全に胃癌を消滅させることは難しいのです。手術ができないほど進行している人に対して抗癌剤を投与した方が投与しなかった場合より長生きするということを示した外国の研究があります。手術ができないほど進行した胃癌では、抗癌剤の投与が選択肢の１つになります。最近では手術ができないほどに進んだ場合でも抗癌剤が効いた場合、手術が可能となって長期に生存されておられる方も出てきています。

３．副作用

抗癌剤は癌細胞だけでなく正常の細胞も攻撃します。そのため、貧血や白血球減少、嘔気、下痢、脱毛などの副作用がでることがあります。抗癌剤の種類や個人によって出方は異なります。

胃がん治療ガイドラインの解説

日本胃癌学会は、平成13年、日本で最も一般的な癌である「胃癌」の治療に対する「ガイドライン」を発表しました。その患者様用のものが、「胃がん治療ガイドラインの解説」（胃がんの治療を理解しようとするすべての方のために）という本です。金原出版から1000円で発売されています。患者様だけでなく、ご家族にも読んでいただいたい本です。