膵癌（すいがん）
１．膵癌とは
１）膵臓の構造と働き
膵臓はみぞおちの部分の真ん中からやや左側にかけて，胃の背中側に存在します．長さが約13～15 cm，幅は約5 cmと横長で，右側には十二指腸，背中側には大動脈や左の腎臓，左側には脾臓があります．また，腸から吸収した栄養を肝臓へ運ぶ門脈や，小腸や大腸を栄養する上腸間膜動脈といった大切な血管がそばを走っています．
横長な膵臓は3等分して右側から順に膵頭部，膵体部，膵尾部と呼ばれます．
膵臓をミクロのレベルで観察すると，酵素やホルモンを分泌する腺細胞が密に存在しています．また，分泌された膵酵素が通る管は膵管と呼ばれますが，細い膵管は徐々に集まって太くなり，やがて主膵管と呼ばれる1本の管となって十二指腸につながります．
膵臓の働きは大きく2つあります．①消化酵素の分泌（外分泌）：膵臓から分泌される消化酵素は膵酵素と呼ばれ，代表的なものとして，アミラーゼ，リパ－ゼ，トリプシンなどがあります．食物を食べると，消化管ホルモンや神経の働きによって，膵臓から十二指腸に膵酵素が分泌されて食物と混ざり合い，小腸で吸収されやすい形に分解されます．②ホルモンの分泌（内分泌）：十二指腸に分泌される消化酵素とは異なり，膵臓でつくられたホルモンは血液中に分泌されます．膵臓では血糖値を下げる作用をもつインスリンの他，血糖値を上げる作用をもつグルカゴン，他のホルモンの作用を抑える作用のあるソマトスタチンなどが産生されています．特にインスリンは分泌が不足したり，機能が低下したりすると糖尿病の原因となることが知られています．
２）膵癌の発生
膵臓から発生する癌には，一般的に膵癌と呼ばれる膵管癌の他に，膵管から発生するものの周囲組織への浸潤傾向を示すことが少ない膵管内乳頭粘液性腫瘍，膵内分泌癌などがありますが，通常，膵管癌のことを膵癌と呼びます．
膵管癌では，正常な膵管上皮細胞に遺伝子異常が起こり，細胞が無秩序に増殖します．増殖した細胞は塊を形成して周囲組織へ浸潤したり，リンパ管や静脈に入り込んだりします．また，肝臓や肺などに遠隔転移をきたします．
３）膵癌の統計
最近の厚生労働省の統計において，日本では年間約2.2万人の患者が膵癌で死亡しており，これは20年前と比較すると約2.5倍と急速に増加してきています．癌の死亡者数を部位別にみると，男性では，肺，胃，大腸の順で，膵癌は6番目に多く，女性では，大腸，肺，胃の順で，膵癌はやはり6番目に多い癌とされています．
４）膵癌の原因と予防
膵癌の原因としてこれまで明らかになっているのは喫煙のみであり，男性では禁煙することで約20％予防できるとされています．また，アルコールなどによって慢性膵炎の状態にあると膵癌ができやすいとされています．その他，遺伝や糖尿病，食事などとの関連も指摘されていますが，現在のところ確実とは言えず，さらなる検討が必要です．
２．症状
膵癌は最も症状が出にくい癌の1つであり，自覚症状が出現したときには既に進行している場合がほとんどです．
膵癌による症状としては，腹痛や腰背部痛，食欲不振，体重減少などが挙げられます．これらの症状は，胃潰瘍や胃癌，膵炎など他の病気でもみられ，膵癌に特徴的という訳ではありません．我々が北陸3県における進行膵癌の患者さんを対象に行った調査では，43.7％の患者さんが腹痛や背部痛を契機に膵癌を発見されており，ついで食欲低下が15.0％，黄疸が14.2％の患者さんでみられました．一方，進行した膵癌であっても無症状であることもあり，9.8％の患者さんは無症状で膵癌を発見されていました．
３．診断・検査
先に述べた通り，膵癌は症状が出にくく，症状がみられても膵癌に特徴的ではないために，早い段階で診断するのは困難であることが多いとされています．膵癌を診断する際，以下に示す血液検査や画像検査を行います．我々が膵癌の診療を行う際に参考としている“科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン”では，臨床症状や血液検査を参考にして，まず腹部超音波検査（USG）を，次に腹部のCT検査（CT）や磁気共鳴画像検査（MRI）/MR胆管膵管画像（MRCP）を，必要があれば内視鏡超音波検査（EUS）や内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査（ERCP），ポジトロン断層法（PET）などを行うことが勧められています．しかし，USGは体への負担が少なく簡便である反面，患者さんの体格や腫瘍の部位によっては見つけることが困難です．一方，CTやMRIではそれらの影響はなく，大きさや周りへの進展もみることができるので診断の確定には必須ですが，CTでは放射線被曝や造影剤を使用した際の造影剤アレルギーの問題があり，MRIでは画像の解像度が低いという問題があります．したがって，1つの検査だけで診断することはなく，いくつかの検査を組み合わせて総合的に診断し，治療方針を決定します．
１）血液検査
膵癌によって膵酵素の流れがせき止められると，アミラーゼ（Amy）やエラスターゼ，トリプシンといった膵臓で産生される消化酵素が血液中に上昇することが知られています．しかし，膵癌で上昇するのは約20％程度と決して多くなく，膵癌のみならず膵炎やその他の疾患でも上昇するため，膵癌の診断にはあまり重要とされません．また，膵頭部にできた膵癌が胆管を圧迫して胆汁の流れをせき止めると，胆道系酵素と呼ばれる総ビリルビン（T-Bil）やアルカリホスファターゼ（ALP），γ-GTPなどが上昇しますが，やはり特異的ではなく，膵癌の診断には有用ではありません．一方，健診などで測定された血糖が高いことを指摘されたり，糖尿病で通院中の患者さんが急に血糖コントロールが悪くなったことを契機に原因を調べたところ，膵癌が発見される患者さんも少なくありません．
２）腫瘍マーカー
膵癌の腫瘍マーカーとして，CA19-9やCEA，DupanⅡなどが測定されます．一般的に，膵癌が発生し，大きくなるにつれて腫瘍マーカーは高くなります．しかし，2 cm以下の小さな膵癌を対象とした調査では，CA19-9の陽性率は52％と低く，早期診断には有用とはいえません．また胃癌や大腸癌といった他臓器の悪性腫瘍やその他の良性疾患でも腫瘍マーカーは上昇することがあり注意が必要です．
３）腹部超音波検査（USG）
お腹にゼリーを塗り，体の表面から超音波を当てて体の中を調べる検査です．体への負担がほとんどなく，簡便であるために，膵癌のみならず様々な病気の診断に用いられます．膵臓はUSG画像で白く映りますが（高エコー），膵癌は黒い（低エコー）腫瘤として描出されます．また，膵癌による圧迫で膵液や胆汁の流れがせき止められると，膵管や胆管が拡張した所見がみられることがあります．しかし，肥満の人や膵尾部の腫瘍では脂肪や消化管ガスの影響で膵臓自体がみにくく診断が難しいことも少なくありません．
４）腹部CT検査（CT）
体の外からX線をあてて，体の輪切り写真（断面像）を撮影する検査であり，やはり膵癌のみならず様々な病気の診断に用いられますが，前述の如く放射線被曝や造影剤アレルギーの問題があります．膵癌の診断のためには，しばしばヨードを含む造影剤を注射してCTを撮影することで，コントラストがつけて診断しやすくします．膵癌では膵臓が腫瘤を形成して腫大し，造影した後の撮影では一般的に周囲の正常部分と比較して黒い（低吸収）腫瘤として認識されます．膵癌の存在が確認されたら，腫瘍の大きさを測定したり，周囲への浸潤を調べたり，血管への浸潤の有無を確認し，進展度を判定します．さらに，周囲のリンパ節や肝臓，肺を観察し，リンパ節転移や他臓器への転移の有無を確認することも併せて行います．
５）腹部MRI検査（MRI）/ MR胆管膵管画像（MRCP）
MRIは磁場と電波を利用してCTと同様に体の断面像を撮影する検査であり，CTは腫瘍が存在するか否かの存在診断に優れているのに対して，MRIは存在する腫瘍の性質を調べる質的診断に優れるとされています．典型的な膵癌では，MRIのT1強調画像で黒く（低信号），T2強調画像で白い（高信号）腫瘤として認識され，造影剤を注射すると周囲の正常部分と比較して黒く映ります．
MRCPはMRIで得られた情報を再構築して，膵管や胆管を白く映し出す方法であり，これまで述べてきた検査が腫瘍そのものを検出するものであったのに対して，MRCPは腫瘍による膵管や胆管の圧排や途絶を調べる検査です．次に述べるERCPと比較して，胆管や膵管が完全に閉塞した場合でもその上流も描出できる利点があります．
６）内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）
ERCPは内視鏡（胃カメラ）を用いて，MRCP同様に膵管や胆管を映し出す方法です．具体的には側視鏡という特殊な胃カメラを十二指腸まで挿入し，そこから乳頭と呼ばれる膵管および胆管の出口からビニールの細い管（カテーテル）を挿入して直接造影剤を注入し，レントゲン写真を撮影します．膵癌があると腫瘍によって膵管や胆管が狭窄したり，途絶したりしている像がみられます．小さな膵癌でも比較的早期から所見がみられることから従来より重要な検査とされてきましたが，他の検査と比較して体への負担が大きく，また，急性膵炎を初めとする合併症が多いことが問題点として挙げられます．近年，画像技術の発達により，MRCPによる膵癌の検出能も向上しており，診断目的に侵襲的なERCPを行うことが必ずしも必要でないこともありますが，ERCPでは引き続いてつまった胆管をひろげる処置を行ったり，膵液を採取して得られた細胞を顕微鏡で観察し診断の一助とすることができるという特徴があり，その意義は大きいと考えられています．
７）内視鏡超音波検査（EUS）
EUS同様，内視鏡を用いた検査です．先端に超音波装置がついた内視鏡を胃や十二指腸にまで挿入し，腫瘍のそばから超音波による観察を行います．通常の体外式超音波検査と異なり，脂肪や消化管ガスの影響が少ないことが特徴です．膵癌が存在するとUSG同様，黒い（低エコー）腫瘤として描出されます．近年，一部の施設ではEUSで膵癌を観察しながら，内視鏡から細い針を出して腫瘍に刺し，細胞を採取し顕微鏡で観察する超音波内視鏡下穿刺吸引生検（EUS-FNA）を行うこともあります．
８）ポジトロン断層法（PET）
通常，18F-FDGという糖に似た構造の物質を注射し，その物質が発する放射線を特殊なカメラを用いて撮影する検査であり，比較的最近になって日常臨床に用いられるようになってきました．一般的に悪性腫瘍では正常の組織と比較して細胞の増殖が盛んであることから，そのエネルギー源として糖が多く取り込まれることを利用しています．周囲の組織と比較して糖代謝が盛んな膵癌でも18F-FDGが取り込まれ，白く（高輝度）映ります．他の検査は形を調べる検査であったのに対して，この検査は糖の取り込みという機能を調べる検査であるという特徴があります．PETは腫瘍の機能的な診断に加えて，全身を一度に検索できることから，他の臓器への転移を調べることに利用されます．
これまでに述べた検査の他，血管への浸潤を確認するための血管造影検査や，骨への転移を検索するための骨シンチグラフィなど，必要に応じて検査が行われます．
４．病期（ステージ）
膵癌がどれだけ進行しているかは病期（ステージ）を用いて表すことがあります．日本では日本膵臓学会が作成した「膵癌取扱い規約」に基づいて病期を決定し，治療方針を行う際の指標にします．
病期は，①膵癌の大きさや周囲への進展（T因子），②リンパ節転移の有無（N因子），③他の臓器への転移の有無（M因子），の3つの要素によって決定します（図1）．T因子はT1からT4までの4段階，N因子はN0からN3までの4段階，M因子はM0またはM1の2段階に分かれており，それぞれを組み合わせて病期をⅠ～Ⅳの4段階に分類します．Ⅳ期はさらにⅣa期とⅣb期に分けられます．
図1
例えば，3 cmの膵癌が存在しリンパ節転移や遠隔転移がない場合はT2N0M0で病期はⅡ期，膵癌が十二指腸に浸潤し第2群リンパ節転移を伴っているが遠隔転移がない場合はT3N2M0で病期はⅣa期となります．
５．治療
膵癌に対して現在，広く行われている治療は，手術療法，放射線療法，化学療法の3つです．この中で唯一，根治的治癒が期待できるのは手術療法のみです．したがって，病期が比較的早く，全身状態が許せば，手術を行うことが望ましいと考えられます．
１）手術療法
開腹手術によって膵癌を切除し，根治を目指す治療法です．手術療法の適応となるのは，病期がⅠ期からⅢ期とⅣa期の一部とされており，画像検査によって遠隔転移や主要な血管への浸潤がないと判断された場合に限られます．さらに，手術の侵襲度が非常に大きいため，心臓機能や呼吸機能など手術に耐えられることが前提です．
手術療法では，膵臓のがん細胞とともに十二指腸や胆管，脾臓など周囲の臓器やリンパ節も一緒に切除します．また，手術のあと，抗癌剤（塩酸ゲムシタビン）を投与することにより，再発率が抑えられることが最近報告され，今後，標準治療となることが予想されます．
２）放射線療法（化学放射線療法）
体の外から放射線を当てて，腫瘍を小さくすることを目指します．放射線療法の適応となるのは動脈などへの浸潤のために手術の適応ではないと診断された膵癌のうち遠隔転移がない，局所進行膵癌です．
放射線療法では多くの場合，放射線治療の効果を高めるために抗癌剤の投与を同時に行います（化学放射線療法）．具体的には1日1回，数グレイの放射線を28日にわたって照射し，同時に5-FUや塩酸ゲムシタビンといった抗癌剤の点滴を併用します．化学放射線療法のみでがん組織を全て死滅させることは困難であり，引き続いて次項で述べる化学療法を行います．
３）化学療法（抗がん剤治療）
抗癌剤を注射または内服で投与してがん組織の縮小を図り，延命効果を期待する治療法です．化学療法の適応は手術療法や化学放射線療法の適応とならない，遠隔転移を有するものや手術後再発をきたしたものです．
膵癌に用いられる抗癌剤の種類として，2000年までは5-FUという点滴が一般的でしたが，2001年からは塩酸ゲムシタビン（商品名ジェムザール）という点滴の抗癌剤が認可され，単独でまたは他の抗癌剤と併用で用いられています．さらに，2006年にはS-1（商品名ティーエスワン）という内服薬が認可されました．現在は主にこの2剤を中心に化学療法が行われていますが，その組み合わせや投与する順番をどうしたらよいかは正確にはわかっていません．
６．生存率・予後
膵癌は早期発見が困難であることから，発見時にはすでに手術できないほど進行していることが少なくありません．また，手術を行っても再発することが多く，その成績は極めて不良とされています．今後，診断技術の発達や新しい治療法の開発により，この成績が少しでも向上することが期待されます．