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軟部腫瘍

１．軟部腫瘍とは？

１）軟部組織とは？

線維組織、脂肪組織、筋組織、血管組織、滑膜など、骨や歯以外でさらに内臓などの組織を除いたものを意味する。

２）軟部腫瘍の発生

軟部腫瘍は、全身のあらゆる軟部組織に発生する。痛みを伴わないしこりとして自覚されることが多く、そのためにある程度の大きさになるまで病院を受診されないこともある。大別すると良性腫瘍と悪性腫瘍に分類され、良性腫瘍は手術が治療の中心となるが、悪性腫瘍（軟部肉腫）は、肺などの遠隔組織へ転移することがあり、悪性腫瘍でも悪性度が高いものは化学療法（抗がん剤治療）、放射線治療、手術を組み合わせた治療が必要となることがある。5cm以上の大きさの場合には、悪性である可能性が高くなり、慎重な精査が必要となる。軟部肉腫の発生部位は、大腿部が最も多く、次いで前腕、上腕、背部が多い。また、軟部組織の腫脹で、腫瘍と鑑別がいるものに、ガングリオン、血腫、膿瘍、炎症性肉芽などがある。

３）軟部腫瘍の統計

わが国においてがんで亡くなる人の数は年々増加しており、がんの発生部位別にみてみると１９９８年以降肺がんが第１位である。それに対して、軟部肉腫は胃がんの1/60、肺がんの1/90の発生率とされている。早期に発見して治療を行うのが理想的だが、発生頻度が少なく自覚症状も乏しいため、病院に受診するのが遅れる場合があり、しこりが5cm以上の大きさであれば、悪性腫瘍を疑った精査が必要である。

４）軟部腫瘍の組織分類

軟部腫瘍は、組織学的に多様でその種類は良性と悪性をあわせると100以上ある。主には、発生起源をもとにした分類で脂肪性腫瘍、線維性腫瘍、神経性腫瘍、平滑筋性腫瘍、血管・リンパ管腫瘍などに分けられさらに、良性腫瘍では、脂肪性腫瘍として脂肪腫、線維性腫瘍として線維腫、神経性腫瘍として神経鞘腫、平滑筋性腫瘍として平滑筋腫、血管・リンパ管腫瘍として血管腫などがある。悪性腫瘍では、それらの分類に基づいて、平滑筋肉腫、悪性線維性組織球腫、脂肪肉腫、横紋筋肉腫、滑膜肉腫などが頻度の高い腫瘍である。さらに、悪性腫瘍は、顕微鏡の所見で悪性度が低悪性度、中等度、高悪性度に分類される。現在は、2002年に出版されたWHO分類（Pathology and Genetics of Tumours of Soft and Bone）が用いられている。

５）軟部腫瘍の原因

現在のところ、軟部腫瘍の明らかな原因はわかっていないが、最近の研究によりある種の腫瘍に特異的な遺伝子の変異が指摘されており、腫瘍の種類によっては何らかの原因による遺伝子の変異が原因ではないかと推測されている。滑膜肉腫におけるSYT-SSXキメラ遺伝子や粘液型脂肪肉腫におけるTLS-CHOPキメラ遺伝子などが有名である。これらの遺伝子を指標にした予後予測解析や治療のターゲットした研究が行われつつある。また、他の疾患に対して行われた放射線治療の後に、照射された部位に発生する二次性の悪性軟部腫瘍もあり、放射線障害が原因になっていると推測されている。

２．症状

軟部腫瘍の症状としては、しこりがもっともよくみられる症状である。しかし、小さいうちははっきりしないため、ある程度の大きさになってはじめて自覚され、さらに痛みを伴わないことが多いため、比較的大きくなってから初めて病院を受診されることが多い。5cm以上の大きさ、急速に増大するなどの場合は、悪性の可能性もあり早期に病院を受診することが重要である。

３．診断

軟部腫瘍が疑われる場合、いくつかの画像検査を行う。単純レントゲン写真、CT、MRI、核医学検査（タリウムシンチ、骨シンチ、MIBIシンチなど）。これらで、腫瘍の性質をみて、良性か悪性の鑑別をし、生検が必要かどうかを判断する。生検は、腫瘍の大きさ、部位などによって針生検や切開生検によって行う。また腫瘍が非常に小さい場合には、切除生検（腫瘍を切除する）を行う場合もある。腫瘍の部位（浅いか深いか）や、重要な神経、血管に接しているかどうかなどによってそれらを判断する。

４．病期（ステージ）

悪性軟部腫瘍（軟部肉腫）と診断されると、腫瘍が他の臓器に広がっていないかどうか、さらに詳しい検査が必要となる。

通常行われる検査としては、肺のCT、タリウムシンチ、骨シンチを行います。また、他のがんでは血液検査で特異的な腫瘍マーカ-の検査を行う場合があるが、軟部腫瘍では有用な腫瘍マーカーはなく、血液検査は有用とされていない。

腫瘍の悪性度や病気の進行具合を評価するために、AJCC (American Joint Committee on Cancer)/UICC (International Union Against Cancer)によるTNM分類を用いて病期分類を行う。

T-原発腫瘍

TX：原発腫瘍の評価が不可能
T0：原発腫瘍を認めない
T1：最大径が5cm以下の腫瘍

T1a：表在性腫瘍
T1b：深在性腫瘍

T2：最大径が5cmを超える腫瘍

T2a：表在性腫瘍
T2b：深在性腫瘍

G－病理学的悪性度

GX：分化度の評価が不可能
G1：高分化
G2：中等度分化
G3：低分化

N-所属リンパ節

NX：所属リンパ節の評価が不可能
N0：所属リンパ節転移なし
N1：所属リンパ節転移あり

M-遠隔転移

MX：遠隔転移の評価が不可能
M0：遠隔転移なし
M1a：肺転移あり
M1b：肺以外その他転移

病期分類

Ⅰ期：T1a,b、T2a,bでN0、M0でG1
Ⅱ期：T1a,b、T2aでN0、M0でG2，3
Ⅲ期：T2bでN0、M0でG2，3
Ⅳ期：T,Gに関係なくN1あるいはM1

５．治療

腫瘍のある場所、腫瘍の組織型、病期、今までにかかった病気や現在かかっている病気、心臓、肺、腎臓や肝臓などの臓器の機能や、一般的な健康状態に基づいて治療の方法を選択します。軟部腫瘍の治療法として主に3種類（外科療法、抗がん剤治療、放射線療法）があり、それらを組み合わせた治療を行う。

１）良性腫瘍

良性腫瘍は、小さければ経過観察する場合もあるが、治療は基本的には手術で切除する。良性であっても再発する場合もあり、組織型に応じて術後の方針が決まる。

2）悪性腫瘍

悪性軟部腫瘍のうち、低悪性度のものは手術で切除するが、良性腫瘍よりもやや大きく周囲の筋肉などの正常組織も一緒に腫瘍とともに切除する（広範切除）。神経や血管などが腫瘍に接していて、十分な切除縁が得られないときは、術後に放射線療法を併用する場合がある。

高悪性度の場合は、術前に化学療法を3～5コース行い、手術を施行した後に術後の化学療法を4～6コース行う。使用する薬剤は、アドリアマイシンとイホマイドを組み合わせた治療の報告が散見されるが、その有効率は10～50％程度で、悪性骨腫瘍に対する化学療法の有効率よりも劣っているのが現状である。従って、軟部肉腫における化学療法の有効性が明らかではないとする報告もある。それらの有効性を確認するための臨床試験も国内外で行われており、国内では厚生労働省の研究班によるイホマイドとアドリアマイシンを用いた臨床研究が行われている。当科では、カフェインというコーヒーに含まれる成分でも知られている物質に抗がん剤の作用を増強する働きがあることに着目し、1986年から研究に取り組み以下の様な検討を行い、DNA合成阻害作用を有する制癌剤の効果を増強することをあきらかとし、1989年よりカフェイン併用化学療法を高悪性度骨軟部腫瘍に臨床応用している。また、症例によっては、薬剤を動脈内投与（カテーテルを腫瘍の近くの動脈に留置して、持続的に抗がん剤を投与する）を行う。これは、局所のみの治療を目的としているわけではなく、動脈内から投与された抗癌剤はその後、静脈を通過して全身に循環し、画像で捉えられていない肺や他の骨の微小転移巣に対しても抗癌剤が効果的に作用することが期待される。また、腫瘍の栄養血管からすぐに高濃度の抗癌剤が到達するため、腫瘍の縮小効果が期待でき、腫瘍を取り残さずに正常な機能を損なうことを最小限とした手術を行える可能性がある。

【治療の流れ】

^＊Aの組み合わせ：シスプラチンとアドリアシンの抗がん剤にカフェインを組み合わせたもの
^＃Bの組み合わせ：イホマイドとエトポシドの抗がん剤にカフェインを組み合わせたもの
⁺Cの組み合わせ：シスプラチンにカフェインを組み合わせたもの

これまでに、100例以上の悪性軟部腫瘍に対してカフェイン併用化学療法を施行し、局所有効率（MRIなどの画像検査や手術で切除した腫瘍の顕微鏡検査で有効と判断されたもの）は64％と、他の報告よりも良好な成績が得られている。

【症例】13歳女児　前腕部に発生した悪性軟部腫瘍（横紋筋肉腫）

左：治療前．筋肉内に腫瘍をみとめる。右：カフェイン併用化学療法により腫瘍は消失した。

６．治療の副作用と対策

１）外科療法

腫瘍とともに周囲の筋肉や神経を切除した場合、それに伴う機能障害を生じることがある。例えば、手足の筋力低下や運動障害があり、場合によっては装具の装着を要することもある。化学療法により、腫瘍が縮小すればするほど切除する範囲が小さくなり良好な患肢機能が保持される。術後に創部感染を生じた場合は、創の洗浄などにより、治療期間が長期化することある。

２）抗がん剤による化学療法

抗がん剤治療の副作用には、薬剤の種類によらず、治療中の悪心、嘔吐、食欲不振、下痢、全身倦怠感、発熱の他、治療後の脱毛などがみられる。また、治療後1 週間から10 日後に、骨髄抑制がみとめられる。このほかにも肝臓や腎臓の障害などが見られることがある。これらの副作用の頻度やその程度には個人差があるが、悪心、嘔吐に対しては吐き気止めを、白血球減少に対してはG-C S F製剤を、貧血や血小板減少に対しては輸血で対処している。また、抗がん剤を動脈内投与する場合には、高濃度の抗がん剤が腫瘍以外の筋肉などに集積すると、炎症を起こし場合によっては、壊死を生じることもある。それらを予防するために、動注カテーテル留置後に核医学検査（MAA-angio）によって、薬剤分を予想し、周囲筋肉の障害が危惧されるときは静脈内投与へ切り替えて予防する。

カフェインの副作用

実際の治療で用いるカフェインの投与量は、安息香酸ナトリウムカフェイン1500mg/mm2を3日間と高濃度であるが、適宜血中濃度を測定し、投与量を調節している。主な副作用は、頻脈、不眠、イライラ感などである。これらの症状が強く生じる場合には、鎮静剤の点滴などによって症状を和らげることが可能である。また、適宜心電図モニターなどを装着して心機能を監視している。

３）放射線療法

主な副作用は、放射線による照射部の皮膚障害（浮腫や皮下硬結）であるが、若年者への照射によってその部位の成長障害や、また二次発がんの可能性も報告されている。

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